Estudo das imagens 03/17

Patologia: Necrose da cabeça femoral

Exames : Rx / RM

A morte das células ósseas da cabeça femoral é conhecida como necrose da cabeça femoral. O termo necrose significando morte celular. A maioria dos pacientes afetados têm menos de 40 anos de idade. Este fato é muito importante na medida em que esta é uma idade ativa e os pacientes frequentemente deixam de praticar esportes, têm dificuldade para atividades simples como subir escadas ou mesmo abandonam a sua atividade profissional.

A necrose da cabeça femoral também é conhecida por outros nomes, como osteonecrose, necrose asséptica ou necrose avascular da cabeça femoral. Ela fragiliza a cabeça femoral, a qual sofre microfraturas e geralmente deforma de maneira progressiva. A maioria dos casos de necrose extensa da cabeça femoral resulta em destruição da articulação em três a cinco anos. É oito vezes mais comum em homens que mulheres e 30 a 50% dos pacientes têm doença bilateral (nos dois lados). Aproximadamente 10 % das artroplastias de quadril (próteses de quadril) são realizadas como consequência desta doença. Apesar de ser mais conhecida na cabeça femoral, outros ossos também podem ser afetados pela necrose óssea, incluindo o fêmur distal (joelho), úmero proximal (ombro), mandíbula, vértebra e ossos do pé e mão. A lista de possíveis causas da necrose da cabeça do fêmur é extensa, porém em cerca de 80% dos pacientes a causa é a ingestão de álcool ou uso de medicações corticoesteroides (corticoides ou glicocorticoides).

O mecanismo pelo qual estas causas levam à necrose óssea é variável, incluindo dano direto aos vasos, elevação da pressão intra-óssea e lesão direta das células. O resultado é a interrupção do suprimento sanguíneo e morte das células ósseas da cabeça femoral. A cabeça femoral enfraquecida acaba por colapsar e deformar na maioria dos pacientes com necrose em mais de 50% da cabeça femoral.

A seguir apresentaremos as causas mais comuns de necrose da cabeça femoral:

Uso de corticoesteroides (corticoide ou glicocorticoides)

Medicações corticoides são usadas no tratamento de muitas doenças, especialmente reumáticas, de pele e em quimioterapias para tumores. Alguns exemplos desta medicações incluem: prednisona, prednisolona, dexametasona, hidrocortisona, cortisona, entre outras. Corticoides orais e injetáveis têm sido associados a necrose da cabeça femoral. Apesar de ser uma das causas mais comuns de necrose da cabeça femoral, ainda sim tem incidência baixa desta complicação considerando o grande número de pacientes usando corticoide. Estas medicações causam microêmbolos de gordura que obstruem as artérias ósseas. Além disso, provocam obstrução do fluxo venoso, aumentando a pressão intra-óssea. Os pacientes em uso crônico de corticoide estão em maior risco. Apesar disso, o uso de altas doses por pequenos períodos também podem causar necrose da cabeça femoral. Deste modo, o risco depende tanto do tempo de exposição quanto da dose utilizada.

medicação corticoide e complicações no quadril

Álcool

A ingestão de álcool pode causar necrose da cabeça femoral por mecanismos parecidos aos das medicações corticoesteroides. O risco é dependente da dose, e estima-se que a ingestão de 400 a 1000 ml de álcool por semana aumente o risco em cerca de 10 vezes, enquanto que ingestões maiores que 1000 ml por semana elevam o risco em cerca de 18 vezes.

Milimétricos vasos (vasos retinaculares) saem da região trocantérica e passam na superfície do colo femoral para nutrir a cabeça femoral. Estes vasos podem ser lesados nas fraturas do colo femoral e deslocamentos do quadril (luxação), com consequente morte (necrose) óssea. A osteonecrose da cabeça femoral pode demorar até 5 anos após a fratura para causar sintomas. Para entender mais a respeito das fraturas do colo femoral clique aqui. Citamos acima as três causas mais frequentes de necrose da cabeça femoral. Entretanto, existem muitas outras possíveis causas, dentre elas as seguintes:

Transplante de rim, medula ou outros órgãos;

Infecção por HIV;

Radiação;

Lupus eritematoso sistêmico;

Anemia falciforme;

Doença de Gaucher.

Dor é o sintoma mais comum da necrose da cabeça femoral. A dor pode localizar-se na “virilha”, região glútea, coxa ou joelho. A maioria dos pacientes sentem piora da dor com atividades e movimentação, porém também podem sentir dor em repouso ou acordar com dor. Claudicação (mancar) acontece em casos mais avançados, com os pacientes frequentemente necessitando de muletas. A maioria dos pacientes somente procura atendimento quando a doença já está em um estágio avançado. Deve-se ter um alto índice de suspeita em pacientes com fatores de risco como uso de corticóide e ingestão elevada de álcool.

Os exames de imagem são importantes para o diagnóstico da necrose e para auxiliar na indicação do tratamento. A maioria dos casos pode ser diagnosticada com radiografias do quadril (raio X), estes exames mostrarão cistos e áreas mais opacas na cabeça femoral. Nos estágios mais avançados identifica-se a deformação da cabeça femoral seguida pela perda da cartilagem do quadril (artrose do quadril como consequência da necrose da cabeça femoral).

A cintilografia óssea e especialmente a ressonância nuclear magnética podem diagnosticar mais precocemente a necrose da cabeça femoral. Assim, esses exames são úteis em pacientes em que a radiografia não foi capaz de dar o diagnóstico e existe suspeita de necrose. A ressonância também pode eventualmente ser útil também para calcular a extensão da necrose na cabeça femoral e guiar o tratamento. Estes exames também podem ajudar a diferenciar necrose da cabeça femoral de outras como osteoporose transitória do quadril e fratura por insuficiência da cabeça femoral. Não é infrequente que exames de imagem do quadril demonstrem osteonecrose da cabeça femoral em pacientes sem sintomas que realizaram o estudo por outras razões. Exames e Raio X e ressonância de necrose da cabeça femoral Exames laboratoriais podem ajudar a identificar a causa da necrose da cabeça femoral em alguns pacientes.

O tratamento da necrose da cabeça femoral é determinado analisando-se em conjunto os sintomas e exame físico com os exames de imagem. A presença de dor, a idade, estado de saúde geral, doenças associadas, o tamanho da lesão e a localização na cabeça femoral determinarão o tratamento.

De maneira geral podemos classificar o tratamento em não cirúrgico, cirúrgico com preservação do quadril e cirúrgico com artroplastia (prótese do quadril). A decisão da melhor alternativa dependerá da análise dos fatores previamente citados e muitas vezes pode ser necessário trocar a modalidade de tratamento, por exemplo do tratamento não cirúrgico para cirúrgico. Cirurgias que preservam o quadril natural são indicadas nos estágios iniciais da doença, geralmente antes que a cabeça femoral esteja deformada ou já exista artrose (desgaste da cartilagem). Estas cirurgias objetivam a cura da necrose da cabeça femoral ou a retardar a evolução da doença. Os procedimentos a seguir são exemplos destas cirurgias:

Cirurgia de descompressão da cabeça femoral para necrose do quadril, raio X e como é a cirurgia

Artroplastia do quadril (prótese de quadril)